Приложение N 15. Акт проверки

Приложение N 15
к административному регламенту
осуществления государственного контроля (надзора)
"Осуществление регионального
государственного строительного надзора
на территории Тульской области"

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа государственного строительного надзора и иные

реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов органа

государственного строительного надзора)

Акт проверки N __________

_________________________ "__" _________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

По адресу: ________________________________________________________________

(наименование и адрес объекта)

На основании: _____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) фамилии, имени,

отчества должностного лица, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена выездная

проверка в отношении: _____________________________________________________

(наименование юридического лица (его филиала, представительства), фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

физического лица и юридический адрес (адрес регистрации),

реквизиты/паспортные данные) лица, осуществляющего деятельность по

строительству, реконструкции объекта

капитального строительства)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________

(наименование органа государственного строительного надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего(их) проверку

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, физического лица)

При проведении проверки использовались фото-, видеосъемка: ________________

____________________________________________________________________ _______

В ходе проведения проверки: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается информация о нарушении обязательных требований, нормативных

правовых актов; лицах, допустивших нарушения, либо о том, что нарушений не

выявлено)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,

физического лица)

"___" ______________ 20___ г.

________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего проверку)