Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от "27" марта 2020 г. N 91-а

ФОРМА

                                 КАРТА

            расчета оплаты за предоставление социальных услуг

Получатель социальных услуг _____________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Период оплаты	Среднедушевой доход, рублей	Предельная величина среднедушевого дохода, рублей	Расчетная предельная величина за социальные услуги, рублей	Наименование услуги	Сумма к оплате, рублей
1	2	3	4	5	6

Руководитель или иное уполномоченное лицо поставщика социальных услуг

_______________  _____________________________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии))