Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям, являющимся поставщиками социальных услуг и включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), на возмещение затрат при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, в 2020 году

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных и
муниципальных учреждений) и индивидуальным
предпринимателям, являющимся поставщиками
социальных услуг и включенным в реестр
поставщиков социальных услуг, но не
участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), на возмещение затрат
при получении у них гражданином социальных
услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных
услуг, в 2020 году

ФОРМА

На бланке поставщика социальных услуг

В департамент по труду и социальной защите населения Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о  предоставлении  субсидии  из областного бюджета юридическим лицам

(за    исключением    государственных    и  муниципальных  учреждений)  и

индивидуальным    предпринимателям,  являющимся  поставщиками  социальных

услуг   и  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг,  но  не

участвующим    в    выполнении   государственного  задания  (заказа),  на

возмещение  затрат  при  получении  у  них  гражданином социальных услуг,

предусмотренных    индивидуальной  программой  предоставления  социальных

                          услуг, в 2020 году

    ________________________________________________________________

             (наименование поставщика социальных услуг)

     Прошу    предоставить    субсидию    в    соответствии   с  порядком

предоставления  субсидий  из  областного  бюджета  юридическим  лицам (за

исключением  государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным

предпринимателям,  являющимся  поставщиками социальных услуг и включенным

в  реестр  поставщиков  социальных  услуг, но не участвующим в выполнении

государственного  задания  (заказа), на возмещение затрат при получении у

них    гражданином    социальных  услуг,  предусмотренных  индивидуальной

программой  предоставления  социальных  услуг  в  2020 году, утвержденным

постановлением  администрации  Костромской  области  от  ______________ N

____________.

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                     (наименование поставщика социальных услуг)

предоставил гражданину (гражданам) социальную услугу (социальные услуги),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____, входящую  (входящие)  в  перечень социальных услуг, предоставляемых

поставщиками  социальных  услуг,  по  видам  социальных  услуг  и  формам

социального   обслуживания,  утвержденный  Законом  Костромской  области,

предусмотренную  индивидуальной  программой  (программами) предоставления

социальных  услуг,  и  включен  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Костромской  области,  но  не  участвую  (не  участвовал)  в  2020 году в

выполнении государственного задания (заказа).

     Даю  согласие  на осуществление проверок соблюдения условий, целей и

порядка  предоставления  субсидий  департаментом  по  труду  и социальной

защите  населения  Костромской области как получателем средств областного

бюджета и департаментом финансового контроля Костромской области.

     Сообщаю,  что  ранее  не получал (не получаю) субсидию на возмещение

затрат,  связанных  с  предоставлением  бесплатно  или за частичную плату

социальных  услуг,  в  отношении  которых  обращаюсь за субсидией за счет

средств областного бюджета.

     Реквизиты поставщика социальных услуг:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП

р/сч:

БИК:

Наименование банка:

ОКВЭД

Руководитель или иное уполномоченное лицо поставщика социальных услуг

________________ __________________________________________

    (подпись)      (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ________________ 20__года

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__года рег. N ____________

______________________________________ _____________ ____________________

       (должность специалиста            (подпись)         (Ф.И.О.)

       департамента по труду

   и социальной защите населения

      Костромской области,

 ответственного за прием документов)