Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета некоммерческим организациям (за исключением государственных и муниципальных учреждений), являющимся поставщиками социальных услуг и включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), на возмещение затрат при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, в 2020 году

Приложение N 1
к порядку
определения объема и предоставления
субсидий из областного бюджета некоммерческим
организациям (за исключением государственных
и муниципальных учреждений), являющимся
поставщиками социальных услуг и включенным
в реестр поставщиков социальных услуг, но не
участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), на возмещение затрат при
получении у них гражданином социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг, в 2020 году

ФОРМА

На бланке поставщика социальных услуг

В департамент по труду и социальной защите населения Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о  предоставлении  субсидии  из  областного  бюджета  некоммерческим

организациям    (за    исключением    государственных    и  муниципальных

учреждений),  являющимся  поставщиками  социальных  услуг  и включенным в

реестр  поставщиков  социальных  услуг,  но  не  участвующим в выполнении

государственного  задания  (заказа), на возмещение затрат при получении у

них    гражданином    социальных  услуг,  предусмотренных  индивидуальной

       программой предоставления социальных услуг, в 2020 году

        __________________________________________________

            (наименование поставщика социальных услуг)

     Прошу  предоставить  субсидию  в соответствии с порядком определения

объема  и  предоставления  субсидий  из областного бюджета некоммерческим

организациям    (за    исключением    государственных    и  муниципальных

учреждений),  являющимся  поставщиками  социальных  услуг  и включенным в

реестр  поставщиков  социальных  услуг,  но  не  участвующим в выполнении

государственного  задания  (заказа), на возмещение затрат при получении у

них    гражданином    социальных  услуг,  предусмотренных  индивидуальной

программой  предоставления  социальных  услуг,  в 2020 году, утвержденным

постановлением администрации Костромской области от _____________________

N __________.

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                        (наименование поставщика социальных услуг)

предоставил гражданину (гражданам) социальную услугу (социальные услуги),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___, входящую  (входящие)  в  перечень  социальных услуг, предоставляемых

поставщиками  социальных  услуг,  по  видам  социальных  услуг  и  формам

социального   обслуживания,  утвержденный  Законом  Костромской  области,

предусмотренную  индивидуальной  программой  (программами) предоставления

социальных  услуг,  и  включен  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Костромской  области,  но  не  участвую  (не  участвовал)  в  2020 году в

выполнении государственного задания (заказа).

     Даю  согласие  на осуществление проверок соблюдения условий, целей и

порядка  предоставления  субсидий  департаментом  по  труду  и социальной

защите  населения  Костромской области как получателем средств областного

бюджета и департаментом финансового контроля Костромской области.

     Сообщаю,  что  ранее  не получал (не получаю) субсидию на возмещение

затрат,  связанных  с  предоставлением  бесплатно  или за частичную плату

социальных  услуг,  в  отношении  которых  обращаюсь за субсидией за счет

средств областного бюджета.

     Реквизиты поставщика социальных услуг:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП

р/сч:

БИК:

Наименование банка:

ОКВЭД

Руководитель или иное уполномоченное лицо поставщика социальных услуг

________________ __________________________________________

    (подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" ________________ 20__года

________________________________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__года рег. N________

______________________________________ _____________ ____________________

         (должность специалиста          (подпись)         (Ф.И.О.)

  департамента по труду и социальной

 защите населения Костромской области,

  ответственного за прием документов)