Приложение 1. Образец заявления на оформление и выдачу микропроцессорной пластиковой карты "Социальная карта" (и (или) микропроцессорной пластиковой карты "МПК-дисконт")

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по оформлению и выдаче
микропроцессорной пластиковой
карты "Социальная карта"

Образец
заявления на оформление и выдачу микропроцессорной пластиковой карты "Социальная карта" (и (или) микропроцессорной пластиковой карты "МПК-дисконт")

                                                    Главе администрации _________________

                                                    ______________________ района (округа

                                                    по районам) города Новосибирска

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

      на оформление и выдачу микропроцессорной пластиковой карты "Социальная карта"

           (и (или) микропроцессорной пластиковой карты "МПК-дисконт") N _____

N платежного документа: _____________________ Дата приема: "__" _________ 20__г.

Личный номер: ________________________________________________________

Ф. И. О. (при наличии): ______________________________________________

Дата рождения: ___________________ Пол: ______________________________

Документ: ____________________________________________________________       ФОТО       

Адрес: _______________________________________________________________

Номер телефона: ______________________________________________________

Категория: ___________________________________________________________

Форма проезда по микропроцессорной пластиковой карте: ________________

__________________________________________________________________________________________

     Прошу оформить и выдать мне микропроцессорную пластиковую карту  "Социальная  карта"

(и (или) микропроцессорную пластиковую карту "МПК-дисконт").

     Обязуюсь использовать карту в соответствии с действующим законодательством.

     Достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а  также  без   использования средств

автоматизации,  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,   содержащихся в

настоящем заявлении и приложенных к нему копиях документов.

     В случае неправомерного использования  предоставленных  данных  согласие  отзывается

письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Данное согласие действует с _____________ до  прекращения  полномочий  мэрии  города

Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

Заявление принял:                                   Подпись заявителя:

Ф. И. О. (при наличии) ________________           Ф. И. О. (при наличии) ________________

                                   М. П. (при наличии)

Пункт выдачи: ___________________________________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- --

                            Отрывной талон к заявлению N _______

Личный номер: ___________________________ Дата приема: __________________________________

Льгота _________________________________________ Код ____________________________________

Ф. И. О. (при наличии): ____________________ Дата рождения: _____________ Пол: __________

Адрес: __________________________________________________________________________________

Получение социальной карты: через _______________________________________________________

по адресу: _____________________________________________________________________________.

"____" _______________ 20___г. (дата получения)