Приложение. Заявление по установлению для газораспределительной организации размера платы за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок, определяющих ее величину

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги по установлению для
газораспределительной организации размера платы
за технологическое присоединение газоиспользующего
оборудования к газораспределительным сетям
и (или) стандартизированных тарифных
ставок, определяющих ее величину

                           Форма заявления

 по установлению для газораспределительной организации размера платы за

     технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к

    газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных

                 ставок, определяющих ее величину

     На бланке заявителя                 Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                               Заявление

   по установлению для газораспределительной организации размера платы

    за технологическое присоединение газоиспользующего оборудования к

    газораспределительным сетям и (или) стандартизированных тарифных

                      ставок, определяющих ее величину

                             на 20___ год

Полное наименование

заявителя:_______________________________________________________________

                     (наименование юридического лица, ИНН)

     Адрес:______________________________________________________________

             (почтовый адрес, адрес фактического  местонахождения органов

управления, контактные телефоны, а также (при наличии)  официальный  сайт

в сети "Интернет" и адрес электронной почты юридического лица)

     Заявляемый    размер    платы  за   технологическое    присоединение

газоиспользующего  оборудования  к  газораспределительным  сетям и  (или)

стандартизированных    тарифных    ставок,    определяющих   ее  величину

составят_____________

    Приложение: _________________________________________________________

                 (перечень документов согласно пунктам 10-12 регламента)

  ______________ ______________________________ _________________________

    (должность)   (подпись заявителя или лица,   (фамилия, имя, отчество)

                 уполномоченного на подписание

                 заявления от имени заявителя)

     "___"_________20___ г. М.П.