Приложение 4. Направление на исследование образцов сыворотки крови

Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 23.12.2019 N 315-703/19П/од

Ф. N 264/у-88 утв. МЗ СССР 05.09.1988

Направление N _____
на исследование образцов сыворотки крови в
__________________________________________________________

Наименование ЛПУ: __________, отделение: __________

Контактный телефон: __________

N п/п	Регистрационный N	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Домашний адрес	Отделение (контингент)	Дата забора	Дата и результат исследования
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7,

Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал __________

Дата "__" __________ 20__ г.