Приложение 11. Амбулаторный лист прерванной беременности

Приложение 11
к приказу
от 06.02.2020 N 315-66/20П/од

Амбулаторный лист
прерванной беременности

(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)

1. ФИО пациентки __________________________________________________

2. Дата рождения пациентки __________________________________________

3. Домашний адрес __________________________________________________

4. Место работы, профессия __________________________________________

5. Краткое описание УЗИ _____________________________________________

6. Клинический диагноз ______________________________________________

Дата		Врач-генетик
			(подпись)

(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом)

7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность

____________________________________________________________________ ______________

8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) __________________________________________________________________

9. Дата прерывания беременности _____________________________________

10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития ________

(При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длина плода 25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти)

Врач акушер-гинеколог		Дата
	(подпись)

Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты (Заполняется врачом патологоанатомом и передается в МГК ГБУЗ "КДЦ")

Врач патологоанатом		Дата
	(подпись)