Приложение 4. Форму талона-направления беременных женщин при сроке 11 - 14 недель в кабинет пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка

Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 06.02.2020 N 315-66/20П/од

Стандартный талон-направление						N
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации)
ФИО беременной:_______________________________________________________________
Дата рождения:_____/_______/_______				Город: ___________________________
Район: ______________________ Нас. пункт: ______________________________
Улица: _____________________ Дом: ______ Корпус ______ Квартира: _______
Телефон сот.:8____________________________
Направившая организация: Ж/К
ФИО врача:				Конт. тел.:
АНАМНЕЗ	Этническая группа (раса): белая; черная; азиатка; восточная азия; смешанная
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13
Количество родов:___		Вес(кг) ___	Курение: да; нет; нет сведений
Сахарный диабет: тип 1; тип 2; нет			Первый день последней менструации:
Зачатие: естественное; ЭКО; стимуляция овуляции без ЭКО; GIFT; ICSI; Инсеминация: спермой мужа, донорская
если ЭКО, то укажите яйцеклетка: обычная Дата забора яйцеклетки: _______/________/_________ замороженная Возраст матери при заморозке: __________ лет донорская; донорский эмбрион Возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона: __________ лет
Данные об обследовании (заполняются в окружном центре ОКПД)
Дата УЗИ:		FMF ID:		Врач УЗД (ФИО):
Многоплодная беременность: да; нет			Количество плодов: ___________
Хориальность: монохориальная дихориальная			Амниальность: моноамниальная диамниальная
1 плод			2 плод
КТР: ______ мм ЧСС: ______ уд/мин			КТР: ______ мм ЧСС: ______ уд/мин
ТВП: ___________ мм			ТВП: ___________ мм
Пульсац. индекс венозного протока: __________			Пульсац. индекс венозного протока: ____________
Носовая кость: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия			Носовая кость: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия
Трикуспидальный клапан: норма реверс			Трикуспидальный клапан: норма реверс
Эхо маркеры патологии: ________________________			Эхо маркеры патологии: ________________________
________________________________			___________________________________
Биохимический скрининг:		Дата взятия крови: __________________
ФИО и подпись медсестры ОКПД: __________________________________
ВАЖНО: ЗАПОЛНЯТЬ ВСЕ ГРАФЫ НАПРАВЛЕНИЯ. Даты указывать полностью: день, месяц, год. Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД.