Приложение 14. Форма ежеквартального отчета по врожденным порокам развития плода и перечня нозологических форм врожденных пороков развития подлежащих мониторированию

Приложение 14
к приказу
от 06.02.2020 N 315-66/20П/од

Таблица N 1

Форма
ежеквартального отчета по врожденным порокам развития плода

Полное наименование и адрес учреждения ____________________________________

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

Ф.И.О. ребенка: __________ ________________________ ________________________ ________________________ Дата рождения:___________ Дата смерти: _____________ Ф.И.О. матери: ___________	Место проживания матери во время беременности: Респ./край/обл. ______________________________________ Авт. обл./округ _______________________________________ р-н _________________________________________________ Гор./пос./с./дер./ _____________________________________ Место рождения ребенка: ______________________________ Наименование учреждения _____________________________ Респ./край/обл./ _______________________________________ Авт. обл./округ ________________________________________ Р-н __________________________________________________ Гор./пос./с./дер./ ______________________________________
Возраст матери:	Порядковый номер родов:	Масса тела при рождении:
Состояние при рождении: живорожденный: ______ мертворожденный: _______ Пол ребенка: М _______ Ж _______ интерсекс ______ неизвестен _______ Близнецовость: да _____ нет _______ Выписан (переведен): домой ________ в больницу _________ жив ______ умер ________ Направление на аутопсию: да _________ нет _________
Описание врожденных пороков развития:
Женская консультация в которой наблюдалась женщина: ______________________________ Родильный дом, где произошли роды: ______________________________________________

Таблица N 2

Полное наименование учреждения _____________________________

Адрес ______________________________________________________

Сведения о родившихся

Месяц Год Врач:
Параметры		Живорожденные	Мертворожденные
Пол	Всего ____________ Мужской _________ Женский _________ Интерсекс _______ Неизвестен ______
Близнецы	М/М ____________ Д/Д _____________ М/Д _____________ Другое __________
Масса тела	500 - 999 1000 - 1499 1500 - 1999 2000 - 2499 2500 - 2999 3000 - 3499 3500 - 3999 4000 - 4999 5000 и более Неизвестно
Возраст матери	-16 17 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 и выше
Порядковый номер родов	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 и более Неизвестен

Главный врач ________________

Перечень
нозологических форм врожденных пороков развития подлежащих мониторированию

Код по МКБ-9
Код по МКБ-10

1. Анэнцефалия

2. Спинномозговая грыжа

3. Энцефалоцеле

4. Гидроцефалия врожденная

5. Микротия, анотия

6. Расщелина неба

7. Расщелина губы и/или неба

8. Транспозиция крупных сосудов

9. Гипоплазия левого сердца

10. Атрезия пищевода

11. Атрезия ануса

12. Агенезия или дисгенезия почек

13. Гипоспадия

14. Эписпадия

15. Экстрофия мочевого пузыря

16. Редукционные пороки конечностей

17. Диафрагмальная грыжа

18. Омфалоцеле

19. Гастросхизис

20. Синдром Дауна

21. Множественные врожденные пороки развития