Приложение 5. Формы протоколов ультразвукового исследования ребенка (плода) при сроке беременности 11 - 14 недель, 18 - 21 недели, 30 - 32 недели беременности

Приложение 5
к приказу МЗ НО
от 06.02.2020 N 315-66/20П/од

Протокол
ультразвукового исследования в 1 триместре беременности

Дата исследования

N исследования

Ф.И.О.

Возраст

Первый день последней менструации

Срок беременности

нед.

дн.

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

В полости матки визуализируется плодное яйцо

вн. диаметром

мм, что соответствует

нед., с

плодом

Копчико-теменной размер плода

мм, соответствует

нед.

Бипариетальный размер головы

мм, соответствует

нед.

Частота сердечных сокращений плода

уд. в минуту.

Толщина воротникового пространства

мм

КСК в венозном протоке

Анатомия плода

Кости свода черепа

"Бабочка"

Длина костей носа

мм

Позвоночник

Желудок

Передняя брюшная стенка

Мочевой пузырь

Конечности

Желточный мешок: не визуализируется, визуализируется, диаметр

мм

Преимущественная локализация плаценты:

Структура хориона:

Особенности строения стенок матки:

Особенности придатков матки:

Визуализация: удовлетворительная/ затруднена

Заключение:

Рекомендации:

Ф.И.О. врача, подпись

FMF ID:

Протокол
ультразвукового обследования во 2 - 3 триместре беременности

Дата исследования

N исследования

Ф.И.О.

Возраст

Первый день последней менструации

Срок беременности

нед.

дн.

По предыдущему исследованию от

срок беременности

нед.

Имеется

живой плод в предлежании

Фетометрия:

Бипариетальный размер головы

Мм

Окружность головы

Мм

Лобно-затылочный размер

Мм

Диаметр/окружность живота

Мм

Длина бедренной кости: левой

Мм

правой

Мм

Длина костей голени: левой

Мм

правой

Мм

Длина плечевой кости: левой

Мм

правой

Мм

Длина костей предплечья: левого

мм

правого

мм

Размеры плода: соответствуют

нед. Предполагаемый вес плода:

Анатомия плода:

Боковые желудочки мозга

Мозжечок

Большая цистерна

Позвоночник

Лицевые структуры: профиль

Глазницы

Носогубный треугольник

Легкие

4-камерный срез сердца

Срез через 3 сосуда

Желудок

Желчный пузырь

Кишечник

Мочевой пузырь

Почки

Пол плода

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по стенке матки На мм выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена /увеличена до

мм

Структура плаценты

Степень зрелости

, что соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод:

Индекс амниотической жидкости

мм

Пуповина имеет

Сосуда.

Врожденные пороки развития:

Обнаружено:

Шейка и стенки матки: особенности строения

Визуализация: удовлетворительная

Заключение:

Рекомендации:

Ф.И.О. врача, подпись