Приложение 6. Направление секционного материала на наличие вируса клещевого энцефалита в референс-центр по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора

Приложение 6
к приказу Минздрава НСО/
Управления Роспотребнадзора по НСО
от 10 марта 2020 г. N 584/198

Направление секционного материала на наличие вируса клещевого энцефалита в референс-центр по мониторингу за клещевым вирусным энцефалитом ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора

Фамилия _____________________________________________ Имя _______________________________

Отчество __________________________________________ Возраст _____________________________

Место жительства ________________________________________________________________________

                              (область, город, район, населенный пункт)

Место работы (учебы) ____________________________________________________________________

Название лечебного учреждения ___________________________________________________________

Номер истории болезни ______________ Дата заболевания ___________________________________

Дата и время смерти _____________________________________________________________________

Клинический

диагноз _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Патолого-анатомический

диагноз _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Вид материала ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата и время отбора материала ___________________________________________________________

Дата и время отправки материала _________________________________________________________

Дополнительные

сведения ________________________________________________________________________________

Ф.И.О. патологоанатома (судмедэксперта), направившего

материал для исследования _______________________________________________________________

Ф.И.О. эпидемиолога (инфекциониста),

присутствующего при вскрытии ____________________________________________________________

Ф.И.О. лица, доставившего материал в лабораторию ________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата и время доставки материала в лабораторию

_________________________________________________________________________________________