Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к порядку предоставления субсидий на возмещение
затрат субъектам малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность на территории города Нефтеюганска

Форма заявления на предоставление субсидии

В департамент

экономического развития

администрации города

Нефтеюганска

Заявление
на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в мероприятии:

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

в следующем направлении: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на основании фактически осуществленных затрат за ______________ год (годы)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Основной вид деятельности (ОКВЭД)____________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. ________________________________________________________________

К/сч._______________________________________________________________ _

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по основному заявленному виду деятельности

____________________________________________________________________

Контакты: телефон __________________________________________________

Электронный адрес (e-mail)_____________________________________________

2. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год

____________________________________________________

3. Сумма произведенных расходов__________________________________

Размер запрашиваемой субсидии___________________________________

4. Заявитель подтверждает, что:

4.1. Соответствует условиям, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", для получения поддержки:

4.1.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

4.1.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

4.1.3. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

4.1.4. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

4.1.5. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

4.2. Зарегистрирован и (или) состоит на налоговом учете и осуществляет свою деятельность на территории города Нефтеюганска.

4.3. Деятельность не приостановлена в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4.4. Между ним и Администратором отсутствует конфликт интересов.

4.5. Между ним и стороной по договору, предъявляемому в качестве документа для подтверждения затрат, отсутствует конфликт интересов.

4.6. Не имеет просроченной задолженности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах

4.7. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом

4.8. Юридическое лицо - не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, индивидуальный предприниматель - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

4.9. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

4.10. Не получал средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов по тем же основаниям, на те же цели.

4.11. В представленных к возмещению затратах отсутствуют затраты субъекта по сделке, в совершении которой есть заинтересованность лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа субъекта, члена коллегиального исполнительного органа субъекта; участника субъекта, владеющего 50 и более процентами акций (долей, паев) субъекта.

Подтверждаю__________________

М.П. (при наличии)

5. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

6. Даю согласие и обязуюсь обеспечить согласие лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по договорам (соглашениям) о предоставлении субсидий (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление главным распорядителем бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий.

7. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

8. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

______________ _____________ ____________________

                    (должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

_______________

(дата)