Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Астраханской области
от 31.03.2020 N 127-П

Приложение
к Порядку

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с пунктом 4 статьи 9 Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных   данных",   зарегистрирован ___  по   адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                       (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                                 документа и выдавшем его органе)

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован __ по адресу: __________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                       (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                                 документа и выдавшем его органе)

доверенность  от "__" _____________ ____ г. N ___ (или  реквизиты   иного

документа, подтверждающего полномочия представителя)

В  целях  размещения  объекта  (объектов),  которые  в   соответствии   с

федеральным  законодательством  могут размещаться на землях или земельных

участках,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без  предоставления   земельных  участков   и  установления   сервитутов,

публичного   сервитута,  указанных   в  пункте 3 статьи 39.36  Земельного

кодекса Российской Федерации (далее - размещение объекта),

даю согласие ___________________________________________________________,

(наименование органа, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих  персональных  данных, указанных  в настоящем согласии,

заявлении и документах, представленных для размещения объекта, то есть на

совершение   действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  обращении, на дату представления

обращения достоверны;

     представленные    документы    и    содержащиеся    в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

     Мне  известно,  что  настоящее  согласие  на  обработку персональных

данных    может  быть  отозвано  на  основании  письменного  заявления  в

произвольной форме.

     Мне  известно  о  возможности  привлечения  меня  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  к  ответственности (в том числе

уголовной)    за    представление  поддельных  документов,  в  том  числе

документов, содержащих недостоверные сведения.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___"______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/_________________

     (подпись)          (Ф.И.О.)