Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия на установления отцовства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление согласия органа
опеки попечительства на установление
отцовства в случаях, предусмотренных
законодательством"

                            Образец заявления

                                     Главе Тарского муниципального района

                                     от _________________________________

                                                       ФИО

                                     зарегистрированного (ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия ______ N ____________

                                     Выдан ______________________________

                                     от "____" _______________ г.

     Прошу  дать  согласие  на  установление  мною  отцовства в отношении

ребёнка гражданки ______________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дота рождения ребенка)

свидетельство о рождении __________________, выдано _____________________

                           (серия, номер)

_________________________________________________________________________

                           (кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

     С матерью ребёнка в зарегистрированном браке не состою (ял).

Мать ребёнка, ___________________________________________________________

                                     ФИО ребенка

(умерла, решением суда признана недееспособной, лишена родительских прав,

местонахождение матери не установлено).

     Согласие  несовершеннолетнего ребенка на установление мною отцовства

имеется.

Прошу присвоить ребёнку фамилию ________________________________________,

отчество _______________________________________________________________.

"____" _______________ 20___ г.                   _______________________

                                                        (подпись)

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____" _______________ 20___ г.                         Подпись