Приложение 2. Заключение по результатам осмотра

Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 06.02.2020 N 315-64/20П/од

Заключение
по результатам осмотра

ФИО ребенка ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Дата рождения _____________________________________________________________

1. Акушерский анамнез неотягощенный/отягощенный (указать, как именно)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2. Беременность естественная/после ЭКО

3. Наследственность по психическим заболеваниям неотягощенная/отягощенная (указать, как именно) _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4. Вакцинация по плану/отвод от прививок/другое (указать, что именно и причину)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5. Наличие врожденных заболеваний нет/есть (указать)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6. Наличие хронических заболеваний нет/есть (указать)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7. Возраст родителей мать - __________, отец - ___________

8. Наличие в анамнезе регресса (утрата ранее приобретенных навыков)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Возраст наступления регресса _______________________________________________

С чем родители связывают регресс ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Диагноз: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Дата осмотра _____________

Подпись ___________/ФИО/