Приложение 2. Динамический эпикриз (выписка из медицинском карты амбулаторного больного)

Приложение 2

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управлением Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 18 февраля 2020 г. N 315-112/1/20П/од/12-О

Динамический эпикриз
(выписка из медицинском карты амбулаторного больного)

Медицинская организация

Фамилия, имя, отчество больного

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес регистрации/проживания

Диагноз (основной, сопутствующий)

Объективный статус

ФЛГ (дата, результат)

ЗКГ (дата, результат)

УЗИ органов брюшной полости (дата, результат)

Другие исследования

Общий анализ крови: дата: ___ Hb (г/л) ___ Er (1012/л) ___ Tr(109/л) ___ СОЭ (мм/час) ___, Ле (109/л) ___, п/я ___%, с/я ___%, лимф. ___%, мон ___%, баз ___%, э ___%

Биохимический анализ крови: дата _____ билирубин общий ____ билирубин прямой ____ АлАТ ____ АсАТ ____ общий белок ____ глюкоза ____ креатинин ____ мочевина ____ холестерин ____ триглицериды ____

Иммунный статус: дата ____ СД4+ абс. ____ кл/мл, отн. ____%, ИРИ ____

Вирусная нагрузка: дата ____._______ копий/мл.

Общий анализ мочи

Консультации специалистов:

Терапевт

Дерматовенеролог

Невролог

Окулист

ЛОР-врач

Стоматолог

Гинеколог

Фтизиатр

Психиатр/нарколог

"___" ________

Ф.И.О., подпись уполномоченного врача