Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                  В Министерство сельского хозяйства

                                  Республики Адыгея

                                  г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                  __________________________________

                                       (наименование получателя)

                             Заявление

                    на предоставление субсидии

_____________________________________________________________________

               (наименование получателя субсидии)

в соответствии с приказом Министерства сельского хозяйства Республики

Адыгея от "____" _________ 20____ г. N ____ просит предоставить субсидии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и подтверждает, что соответствует следующим требованиям:

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных

юридических лиц, местом регистрации которых является государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской

Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия

и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные

зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50

процентов;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, не введена процедура

банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации / не прекратил деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в республиканский

бюджет Республики Адыгея субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных,

в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная

задолженность перед республиканским бюджетом Республики Адыгея;

- не является получателем средств из республиканского бюджета Республики

Адыгея на основании иных нормативных правовых актов на _____________

____________________________________________________________________;

- является /не является плательщиком налога на добавленную стоимость.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии _________________________

2. Почтовый адрес __________________________________________________

              (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс _____________, адрес электронной почты ____________

4. ИНН _______________ КПП _________________ ОКТМО _________________

5. Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка _________________________________________________

БИК ________________________

Расчетный счет __________________________

Корреспондентский счет __________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и документах, представленных на получение субсидии, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии

и о достижении показателей результативности.

Руководитель           _______________    _____________________

                           (подпись)       (расшифровка подписи)

МП

"_____" ______________ 20 _______ г.