Приложение N 4. Экзаменационный лист государственного гражданского служащего Томской области, замещающего должность государственной гражданской службы в Департаменте ветеринарии Томской области

Приложение N 4

Утверждена
приказом
Департамента ветеринарии
Томской области
от 27.02.2020 N 8

Форма

Экзаменационный лист
государственного гражданского служащего Томской области, замещающего должность государственной гражданской службы в Департаменте ветеринарии Томской области

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

2. Число, месяц и год рождения ____________________________________________

3. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания ____________________________________________________________________

(когда и какую образовательную организацию окончил, квалификация по специальности

___________________________________________________________________________

или направлению подготовки, ученая степень, ученое звание)

4. Сведения о дополнительном профессиональном образовании

___________________________________________________________________________

(документы о квалификации, подтверждающие повышение или присвоение квалификации по результатам

___________________________________________________________________________

дополнительного профессионального образования (удостоверение о повышении квалификации, диплом

___________________________________________________________________________

о профессиональной переподготовке))

5. Замещаемая должность государственной гражданской службы на день проведения квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Стаж государственной службы (в том числе стаж государственной гражданской службы) _______________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________

8. Классный чин гражданской службы ________________________________________

(наименование классного чина и дата его присвоения)

9. Вопросы к государственному гражданскому служащему и краткие ответы на них _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Предложения, высказанные государственным гражданским служащим

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Оценка знаний, навыков и умений (профессионального уровня) государственного гражданского служащего по результатам квалификационного экзамена __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(признать, что государственный гражданский служащий сдал квалификационный экзамен, и рекомендовать его для присвоения классного чина гражданской службы; признать, что государственный гражданский служащий не сдал квалификационный экзамен)

13. Количественный состав аттестационной комиссии _________________________

На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии.

Количество голосов за ______, против ________.

14. Примечание ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель аттестационной комиссии	_________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Заместитель председателя аттестационной комиссии	_________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Секретарь аттестационной комиссии	________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Члены аттестационной комиссии	_________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	_________	_____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена ____________________________

С экзаменационным листом ознакомлен(а)	____________________________________
	(подпись государственного гражданского служащего, дата)

(место для печати Департамента ветеринарии Томской области)