Приложение N 9. Акт проверки органом муниципального земельного контроля соблюдения гражданином обязательных требований

Приложение N 9
к Порядку
осуществления
муниципального земельного контроля
на территории
Пронского муниципального района

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

____________________________ "____" ___________ 20___ г.

   (место составления акта)    (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

    органом муниципального земельного контроля соблюдения гражданином

                         обязательных требований

                           N _________________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кадастровый номер земельного участка, его площадь, категория, вид

               разрешенного использования, местоположение)

принадлежащего __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид права, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ г. с _____ час. _______ мин. до ___ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (в  случае,  если  имеется),  должности  экспертов  и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов  свидетельства

         об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                          выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его

     уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении

                          мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены признаки нарушений обязательных требований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки   ознакомлен(а),   копию   акта   со всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

              гражданина его уполномоченного представителя)

"___" _____________ 20___ г.                        _____________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)