Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 30.03.2020 N 20
Приложение N 1
к административному регламенту
Руководителю государственного казенного
учреждения Астраханской области
"_____________________________________"
(наименование учреждения)
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения
после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка
или последующих детей
____________________________________________________ (далее - заявитель)
(фамилия (в случае смены фамилии указывается в том числе прежняя
фамилия), имя, отчество (при наличии)
1. Статус ________________________________________________________.
(мать, отец, указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ________________________________________________.
(указывается место рождения согласно документу, удостоверяющему
личность)
4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________
_______________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _________________________________________
_______________________________________________________________________.
(адрес места жительства, места пребывания)
6. Сведения о составе семьи: _____________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения
супруга (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения детей)
7. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи настоящего
заявления и прилагаемых к нему документов представителем заявителя):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место
рождения)
________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность
представителя заявителя, кем и когда выдан)
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в соответствии с
представленными реквизитами:.
Настоящим заявлением подтверждаю:
заявитель, его супруг (супруга) родительских прав в отношении
ребенка (детей) его многодетной семьи _________________________________;
(не лишались, лишались - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка (детей) многодетной семьи
заявителя _____________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка
(детей) многодетной семьи заявителя ___________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
детей, находящихся на полном государственном обеспечении,
_________________________________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
детей, объявленных в установленном порядке полностью дееспособными
(эмансипированными), ________________________________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
детей, являющихся или признанных в установленном порядке
дееспособными в полном объеме, в случае, когда законом допускается
вступление в брак до достижения восемнадцати лет (со времени вступления
в брак), _____________________________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
детей, временно пребывающих за пределами Астраханской области в
связи с обучением в образовательных организациях по очной форме
обучения, _____________________________________________________________;
(не имеют, имеют - указать нужное)
детей, проходящих военную службу по призыву, _____________________;
(не имеют /имеют - указать нужное);
супруга, проходящего военную службу по призыву ___________________;
(не имеют /имеют - указать нужное);
супруга (супруги), в отношении которого применена мера
уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с
изоляцией его от общества _____________________________________________.
(не имеют, имеют - указать нужное)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден ___________.
(подпись)
Приложение:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие на проверку и обработку, включая
сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение, персональных данных.
___________________ __________________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в настоящем заявлении, соответствуют
представленным документам.
Заявление и прилагаемые к нему документы __________________________
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________
(регистрационный номер заявления)
___________________ _______________________
(дата) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае
рождения после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка или
последующих детей, представленное _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя
(представителя заявителя)
принято и зарегистрировано под номером ________________________________.
(регистрационный номер заявления)
___________________ _______________________
(дата) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.