Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 30.03.2020 N 20
Приложение N 1
к административному регламенту
Руководителю государственного казенного
учреждения Астраханской области
"_____________________________________"
(наименование учреждения)
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление о предоставлении регионального семейного капитала
________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя,
отчество (последнее - при наличии)
1. Статус ________________________________________________________.
(мать, отец, указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________
_______________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _________________________________________
_______________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
6. Сведения о составе семьи: ______________________________________
_______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения
супруга (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения (усыновления) детей)
7. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления,
документов представителем заявителя): __________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата и место рождения)
________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность
представителя заявителя, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________.
(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя заявителя, кем и когда выдан)
Прошу направить средства регионального семейного капитала в
соответствии с представленными реквизитами:
_______________________________________________________________________.
(реквизиты организации почтовой связи либо кредитной организации, в
которой открыт счет)
Настоящим заявлением подтверждаю:
заявитель, его супруг (супруга) родительских прав в отношении
ребенка (детей) многодетной семьи _____________________________________;
(не лишались, лишались - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка (детей) многодетной семьи
________________________________________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка
(детей) многодетной семьи _____________________________________________;
(не принималось, принималось - указать нужное)
детей, проходящих военную службу по призыву, _____________________;
(не имеют /имеют - указать нужное)
супруга, проходящего военную службу по призыву, __________________;
(не имеют /имеют - указать нужное)
супруга (супруги), в отношении которого применена мера
уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с
изоляцией его от общества, ____________________________________________.
(не имеют, имеют - указать нужное)
Неснятую или непогашенную судимость за умышленные преступления
против личности, совершенные в отношении своего ребенка (детей),
заявитель (его (ее) супруг (супруга) __________________________________.
(не имеют /имеют - указать нужное)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _______________________.
(подпись)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству социального
развития и труда Астраханской области на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных,
а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со
сведениями, представленными мной в целях получения регионального
семейного капитала.
Приложение:
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление и прилагаемые к нему документы __________________________
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________.
(регистрационный номер заявления)
___________________ _______________________
(дата) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя
(представителя заявителя)
принято и зарегистрировано под номером ________________________________.
(регистрационный номер заявления)
___________________ _______________________
(дата) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.