Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 30.03.2020 N 20
Приложение N 1
к административному регламенту
В _____________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
от ____________________________________________
_______________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при
рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя)
_______________________________________________
серия _________ N ___________________ документа
выдан _________________________________________
_______________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство ___________________________________
СНИЛС _________________________________________
Дата и место рождения: ________________________
_______________________________________________
адрес места жительства: _______________________
_______________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): __________________________________
телефон (адрес электронной почты)
______________________________________________,
действующий в интересах _______________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя _______________________
_______________________________________________
серия ____________ N ________________ документа
выдан _________________________________________
_______________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _______________ от "_______" ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
1 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________ ________________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): <*>а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: __________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) |
<**>б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________________________ | ||
<**>в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________ | ||
г) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву, (нужное указать):_________________________________________________________________ | ||
д) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву, (нужное указать): __________________________________________________________________ | ||
е) Сведения о наличии членов семьи, в отношении которых применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): ____________________________________ | ||
2 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________ ________________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): <*>а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _____________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) |
<**>б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________________________ | ||
<**>в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________ | ||
г) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву, (нужное указать): _________________________________________________________ | ||
д) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву, (нужное указать): ______________________________________________________ | ||
е) Сведения о наличии членов семьи, в отношении которых применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): _________________________________ | ||
3 |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________ __________________________________________________________________________ Льготная категория _________________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): <*>а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) |
|
|
<**>б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________________________ |
|
|
<**>в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _________________________________________ |
|
|
г) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву, (нужное указать): _____________________________________________________ |
|
|
д) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву, (нужное указать): ___________________________________________________ |
|
|
е) Сведения о наличии членов семьи, в отношении которых применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): ____________________________________ |
<*> Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи
документов на получение государственной услуги согласно статьям 19, 20,
21, 22, 23, 24, 34 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N
85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным
категориям граждан в Астраханской области"
<**> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно Федеральному закону от
28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю
следующие сведения о составе семьи: <*>
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
Гражданство |
сведения о доходах члена семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это
предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги
(услуг).
Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных
организациях, а также в расчетных центрах: <*>
N п/п |
Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра |
N лицевого счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Данный раздел рекомендуется к заполнению для организации
информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а
также расчетными центрами, в целях получения информации об отсутствии
(наличии) задолженности для предоставления субсидии или компенсации
расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
/--\
| | почтовое отделение _________________________________________________
\--/ (номер почтового отделения)
/--\
| | кредитную организацию ______________________________________________
\--/ (реквизиты счета заявителя, открытого в
российской кредитной организации)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки. В
случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуг), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
/--\ /--\ /--\
на руки | | направить по почте | | направить по электронной почте | |
\--/ \--/ \--/
адрес эл. почты: __________________
Для назначения государственной услуги (услуг)
предоставляю следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________ ______________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (дата принятия документов)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуг)
приняты следующие документы:
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от _________ специалистом
___________________________ _____________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.