Приложение 1. Представление уполномоченного по охране труда

Приложение 1

Представление
уполномоченного по охране труда

___________________ (число, месяц, год) __________________ N (рег. номер)

Кому ____________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование структурного подразделения)

     В соответствии с ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование законодательных и иных нормативных

                     правовых актов по охране труда)

предлагаю устранить следующие нарушения требований:

NN пп	Перечень выявленных нарушений	Сроки устранения

Уполномоченный

по охране труда       ________________________    _______________________

                          (дата, подпись)             (И.О., фамилия)

     Представление получил ______________________________________________

                                            (дата, подпись)