Приложение N 1. Образец заполнения заявления о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства по маршрутам,
проходящим полностью или частично по
автомобильным дорогам местного значения
в границах муниципального образования

                                                 от "  " 2020 года N

Реквизиты заявителя

ИП Иванов И.И., адрес 629830, ЯНАО г. Губкинский

ул. Молодежная д. 1, кв.100

Исх. от 01.01.2020 N 1

поступило в __________________________

дата ________________ N ______________

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

           о получении специального разрешения на движение

           по автомобильным дорогам транспортного средства,

                осуществляющего перевозки тяжеловесных

                     и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

И ИП Иванов Иван Иванович, адрес 629830, ЯНАО г. Губкинский, ул. Молодежная д. 1, кв.100

Тел. 8 911 111 11 11

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

ИНН 123456789012 ОГРНИП 123456789012345

Маршрут движения

ЯНАО, г. Губкинский: ул. Магистральная - ул. Газовиков - просп. Мира - ул. Строителей

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

Местная

На срок

с

01.01.2019

по

31.03.2019

На количество поездок

10

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты (д.ш.в)

Масса, тн

Контейнер (крепление - стяжными ремнями/цепями)

12х3х2,7

14,32

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

а/м КАМАЗ 44108 г/н А 000 АА 89 + п/п УСТ 94651 г/н АА 0000 89

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

17,68 / 32,00

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

9,01

8,67

Расстояния между осями

3,69 - 1,32 - 8,86 - 1,56 - 1,56

Нагрузки на оси (т)

5,56 - 4,91 - 4,91 - 5,54 - 5,54 - 5,54

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

20

3

4,2

15

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Согласно приказа Минтранса РФ от 12.01.2018 N 10

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

50

Банковские реквизиты

БИК 047102651, р/с 40702810123456789012 в Западно-Сибирском Банке Сбербанка РФ в г. Тюмень. Салехардское ОСБ N 1790/044, к/с 30101810800000000651

Оплату гарантируем

ИП

Иванов И.И.

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     <*> Для российских владельцев транспортных средств.

     <**>   В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).