Приложение N 1. Заявление о назначении помощником

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"Установление патронажа в отношении
совершеннолетних дееспособных граждан"

                                                  Образец

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  и семейной политики Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт: серия _________ N ____________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес проживания ______________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: дом. _________________________

                                  раб. __________________________________

                           Заявление

                     о назначении помощником

     Прошу назначить меня помощником над ________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, нуждающегося в патронаже)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации (проживания) лица, нуждающегося в патронаже)

Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношение родства с лицом, нуждающимся в патронаже ___________________

2. Степень дееспособности _______________________________________________

3. Сведения о судимости _________________________________________________

4. Прошу уведомить меня об окончании хода предоставления  государственной

услуги следующим способом: телефон,   почта, факс,   посредством отправки

соответствующего  статуса  в  раздел "Личный   кабинет"  (нужный   способ

необходимо подчеркнуть).

5. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

________________________________   _____________   ______________________

          (дата)                     (подпись)     (расшифровка подписи)