Приложение N 2. к Согласие гражданина с установлением патронажа и назначением помощника

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"Установление патронажа в отношении
совершеннолетних дееспособных граждан"

                                                  Образец

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                  и семейной политики Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт: серия _________ N ____________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес проживания ______________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон: дом. _________________________

                                  раб. __________________________________

                            Согласие

     гражданина с установлением патронажа и назначением помощника

     Я   согласен(на) с установлением  в  отношении  меня   патронажа   и

назначением помощником __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О.(последнее - при наличии), дата рождения кандидата в помощники)

_________________________________________________________________________

          (паспортные данные кандидата в помощники:

                 серия, номер, кем и когда выдан)

в связи с (указать причины установления патронажа и назначения помощника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношения родства с кандидатом в помощники ___________________________

2. Между  мной  и  кандидатом  в  помощники   отсутствуют   неприязненные

отношения.

3. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

________________________________   _____________   ______________________

          (дата)                     (подпись)     (расшифровка подписи)