Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"Установление опеки и попечительства в отношении
совершеннолетних недееспособных или не
полностью дееспособных граждан"

                                                                  Образец

                               Руководителю органа опеки и попечительства

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия ________ N _______________.

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом. ____________________________

                               раб. _____________________________________

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

          совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                       дееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) ______________________

\--/ ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) совершеннолетнего

          недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,

                     число, месяц, год его рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство)* на возмездной  основе

\--/ ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

                 или не полностью дееспособного гражданина,

                      число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.

     Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Отношение родства с подопечным __________________________________

     2. Степень дееспособности __________________________________________

     3.  Судимость  за  умышленные  преступления  против жизни и здоровья

граждан _________________________________________________________________

     4. Сведения о лишении ранее родительских прав ______________________

_________________________________________________________________________

     5.  Имею  постоянный  источник  дохода  (место  работы,  дата начала

работы, размер дохода в месяц) __________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Пенсионер, размер пенсии в месяц ________________________________

     7.  Между  мной  и  подопечным  отсутствуют  неприязненные отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Адрес места исполнения обязанностей опекуна (опеки) _____________

_________________________________________________________________________

                                             ____________________________

                                                   (подпись, дата)