Приложение 3. Форма заявления о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в безвозмездное пользование

Приложение 3

к административному регламенту

администрации города Ставрополя

по предоставлению муниципальной

услуги "Предоставление земельного

участка, находящегося в муниципальной

собственности или государственная

собственность на который не разграничена,

в безвозмездное пользование"

Форма заявления
о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в безвозмездное пользование (для юридических лиц)

Заявление		Главе города Ставрополя
1.	Полное наименование
2.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц
3.	Идентификационный номер налогоплательщика
4.	Место нахождения
5.	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка
6.	Основание и срок предоставления земельного участка в безвозмездное пользование из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации
7.	Цель использования земельного участка
8.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения
9.	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
10.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом
11.	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
12.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
13.	Способ уведомления заявителя, представителя заявителя (нужное подчеркнуть)	1) посредством телефонной связи; 2) посредством электронной почты; 3) посредством почтовой связи
14.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
1)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в комитет по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в комитете по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: _____________________________
2)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в многофункциональный центр (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в многофункциональном центре; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: ______________________________
3)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в электронной форме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Ставропольского края (ненужное зачеркнуть)	1) в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Портале государственных и муниципальных услуг Ставропольского края; 2) в виде документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, в многофункциональном центре
15.	Почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный телефон для связи с заявителем (представителем заявителя)
	_______________ _______________________ _____________ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Примечание:

Своей подписью подтверждаю согласие на обработку персональных данных для целей, предусмотренных настоящим Административным регламентом.

Форма заявления
о предоставлении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена, в безвозмездное пользование (для физических лиц)

Заявление		Главе города Ставрополя
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Место жительства
3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
4.	Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка
5.	Основание и срок предоставления земельного участка в безвозмездное пользование из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации
6.	Цель использования земельного участка
7.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения
8.	Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд
9.	Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом
10.	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
11.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
12.	Способ уведомления заявителя, представителя заявителя (нужное подчеркнуть)	1) посредством телефонной связи; 2) посредством электронной почты; 3) посредством почтовой связи
13.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
1)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в комитет по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в комитете по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: _____________________________
2)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в многофункциональный центр (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в многофункциональном центре; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: _____________________________
3)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в электронной форме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Ставропольского края (ненужное зачеркнуть)	1) в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Портале государственных и муниципальных услуг Ставропольского края; 2) в виде документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, в многофункциональном центре
14.	Почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный телефон для связи с заявителем (представителем заявителя)
	_______________ _______________________ _____________ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Примечание:

Своей подписью подтверждаю согласие на обработку персональных данных для целей, предусмотренных настоящим Административным регламентом.