Приложение. Заявление инвестора

Приложение
к Порядку признания
инвестиционного проекта
приоритетным инвестиционным
проектом Республики Хакасия

Форма

Заявление инвестора

Наименование инвестора
Юридический адрес
Фактический адрес
Тел ./адрес электронной почты
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Объект инвестиционного проекта
Краткое описание инвестиционного проекта
Характеристика инвестиционного проекта
Начало реализации инвестиционного проекта
Дата ввода объекта инвестиционного проекта в эксплуатацию
Срок окупаемости инвестиционного проекта с момента вложения инвестиций (недисконтированный)
Общий объем финансирования инвестиционного проекта (сумма инвестиционных вложений), без учета НДС
Источники финансирования:
Собственные средства инвестора
Заемные средства
Средства государственной поддержки
Форма (формы) государственной поддержки инвестиционной деятельности, для предоставления которой (которых) инвестиционный проект заявлен на отбор инвестиционных проектов в целях признания их приоритетными инвестиционными проектами Республики Хакасия:
Место реализации инвестиционного проекта
Сведения о лицензиях на осуществление видов деятельности или выданных саморегулируемыми организациями свидетельства о допуске инвестора к осуществлению работ, предусмотренных инвестиционным проектом *(1)
Сведения о предоставленной инвестору государственной поддержке инвестиционной деятельности за период предшествующих трех лет до даты подачи заявки:
Наименование органа исполнительной власти Республики Хакасия, предоставившего инвестору государственную поддержку инвестиционной деятельности за период предшествующих трех лет до даты подачи заявки
Форма государственной поддержки инвестиционной деятельности, предоставленной инвестору за период предшествующих трех лет до даты подачи заявки:

      Руководитель    ____________    _________________________

                        (подпись)       (расшифровка подписи)

      _______________                         МП *(2)

          (дата)

____________________________

     *(1)  В  случае  если  для   осуществления     соответствующего вида

деятельности  необходима  лицензия  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации  либо  для  осуществления     соответствующего вида

деятельности   необходимо   свидетельство,   выданное    саморегулируемой

организацией, о допуске претендента к осуществлению работ.

     *(2) В случае наличия