Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению МЗ УР
от 30 декабря 2019 г. N 1540

Приложение 4
к распоряжению МЗ УР
от 27 декабря 2017 г. N 1607

Форма

Сведения
о профилактических осмотрах несовершеннолетних

по состоянию на ___________ 20__ года
(еженедельно до 12-00 по понедельникам, с нарастающим итогом)

Наименование учреждения здравоохранения

Число детей, прошедших 1 этап профосмотров

Распределение детей, прошедших первый этап профосмотров, по группам здоровья

Распределение детей по мед. группам для занятий физкультурой

Число законченных случаев 1 этапа профосмотров

Число детей направленных на 2 этап профосмотра

Из них: завершили 2 этап профосмотра

всего

в т.ч. количество детей до 1 года (человек)

с применением мобильных мед. комплексов

в т.ч. детей до 1 года жизни (случаи)

1 гр.

2 гр.

3 гр.

4 гр.

5 гр.

Основная

Подготовительная

Специальная

Не допущены

представлено счетов к оплате

из них оплачено

А

Б

родившиеся в предыдущем году

родившиеся в текущем году

Ф.И.О., должность ответственного лица _________________

Контактный телефон _________________

Дата заполнения _________________