Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства, предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                                  В Комиссию по подготовке проекта Правил

                                землепользования и застройки города Омска

                       от _______________________________________________

                       __________________________________________________

                       почтовый адрес: __________________________________

                       __________________________________________________

                                   организационно-правовая форма и полное

                                   наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                  (отчество при наличии) физического лица

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       Сведения о заявителе: ИНН (для юридического лица),

                                            ОГРН (для юридического лица),

                                  место жительства (для физического лица)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         контактный телефон, адрес электронной почты

                                Заявление

                  о предоставлении разрешения на условно

                 разрешенный вид использования земельного

              участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования  земельного  участка или объекта капитального строительства

(нужное подчеркнуть), для размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

земельный  участок  расположен  по   адресу   (местоположение  земельного

участка): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о правах на земельный участок: ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Кадастровый номер объекта капитального строительства: ________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о правах на объект капитального строительства: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                "___" ___________ 20__ г.

                                       _____________/____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)