Приложение N 4. Жалоба на решения, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги департаментом архитектуры и градостроительства Администрации города Омска, на действия (бездействия)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства, предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                       __________________________________________________

                                                      (Мэру города Омска,

                                           заместителю Мэра города Омска,

                                       директору департамента архитектуры

                                       и градостроительства Администрации

                                                            города Омска)

                       от _______________________________________________

                                     (полное (сокращенное) наименование и

                               организационно-правовая форма юридического

                                лица, адрес места нахождения юридического

                                  лица, Ф.И.О. физического лица, почтовый

                                                  адрес физического лица)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       Сведения о заявителе: ИНН (для юридического лица),

                                            ОГРН (для юридического лица),

                                  место жительства (для физического лица)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         контактный телефон, адрес электронной почты

                                 ЖАЛОБА

              на решения, принятые (осуществляемые) в ходе

            предоставления муниципальной услуги департаментом

             архитектуры и градостроительства Администрации

                 города Омска, на действия (бездействия)

_________________________________________________________________________

   (заместителя Мэра города Омска, директора департамента архитектуры

    и градостроительства Администрации города Омска, должностного лица

       департамента архитектуры и градостроительства Администрации

                города Омска, муниципального служащего)

     Краткое  изложение  обжалуемых  решений, принятых (осуществляемых) в

ходе  предоставления  муниципальной  услуги  департаментом  архитектуры и

градостроительства  Администрации  города  Омска,  действий (бездействия)

заместителя  Мэра  города  Омска,  директора  департамента  архитектуры и

градостроительства  Администрации  города  Омска  либо  должностного лица

департамента    архитектуры  и  градостроительства  Администрации  города

Омска,  муниципального служащего, обстоятельств, повлекших нарушение прав

и  законных интересов заявителя, иных сведений, которые заявитель считает

необходимым сообщить.

Перечень прилагаемых документов.

                                                "___" ___________ 20__ г.

                                       _____________/____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)