Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к процедуре проведения и критериям
отбора на присуждение премий лучшим
учителям за достижения в
педагогической деятельности

Согласие
на обработку персональных данных

г. Смоленск                             "_____"___________ 20 ________ г.

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О)

_________________________________________ серия _______ N _________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку Департаменту Смоленской области

по образованию и науке

(наименование и адрес оператора (органа исполнительной власти Смоленской

          области, областного государственного учреждения)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие,

я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей: участие в конкурсе на присуждение

премий лучшим учителям и распространяется на следующую информацию:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес,

образование, номер пенсионного страхового свидетельства,

идентификационный номер о постановке на учет физического лица в налоговом

органе на территории Российской Федерации, паспортные данные, банковские

реквизиты.

                     (перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___"____ 20____ г. по "___" ____ 20______ г.

_____________________ ___________________________________________________

(расшифровка подписи)    (подпись лица, давшего согласие на обработку ПД)