Приложение 4. Форма акта оценки зеленых насаждений

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешения
на снос, замену, пересадку, обрезку
зеленых насаждений

Форма
акта оценки зеленых насаждений

                                           АКТ

                                оценки зеленых насаждений

"____" ____________ 20___ г.                                            город Новосибирск

     Мы, нижеподписавшиеся, специалист администрации ____________________________________

района (округа по районам) города Новосибирска __________________________________________

                                          (Ф. И. О. (при наличии), должность специалиста)

_________________________________________________________________________________________

в присутствии заявителя (представителя): ________________________________________________

                                                 (Ф. И. О. (при наличии), должность,

________________________________________________________________________________________,

                        наименование организации, номер телефона)

составили настоящий акт о том, что на территории по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________________________

расположены следующие зеленые насаждения:

N п/п	Наименование зеленых насаждений: дерево (порода), кустарник, газон, цветники	Диаметр дерева (на высоте 1,3 м), возраст кустарника	Состояние	Количество, шт., кв. м	Восстановительная стоимость за единицу, рублей	Сумма восстановительной стоимости, рублей	Коэффициент	Сумма восстановительной стоимости с учетом коэффициента, рублей	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:

Снос ___________________________________________________________________________________;

замена _________________________________________________________________________________;

пересадка ______________________________________________________________________________;

обрезка ________________________________________________________________________________;

в том числе аварийных __________________________________________________________________.

Снос, обрезка и пересадка зеленых насаждений производится на основании разрешения и в соответствии со схемой размещения (топоосновой, ситуационной схемой) зеленых насаждений, которая обязательна и является неотъемлемой частью настоящего акта.

Специалист     администрации

района (округа  по  районам)

города Новосибирска          ___________________________  _______________________________

                                      (подпись)                  (инициалы, фамилия)

Заявитель                    ___________________________  _______________________________

                                      (подпись)                  (инициалы, фамилия)

Расчет                 суммы

восстановительной  стоимости

проверил                     ___________________________  _______________________________

                                      (подпись)                  (инициалы, фамилия)