Приложение N 4. Бланк заявления о внесении изменений не связанных с продлением срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Регламенту

                     (бланк заявления о внесении изменений не связанных с

                   продлением срока действия разрешения на строительство)

N	администрация Ярковского муниципального района
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ____________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства ___________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) __________________________________________________________________________ по адресу: _________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером ___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать первоначальные и измененные параметры объекта)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
	почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.