Приложение

Утверждена
указом Губернатора области
от 6 декабря 2010 г. N 41
(в редакции указа
Губернатора области
от 1 апреля 2020 г. N 78)

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

						Почётный знак (наименование награды)
						Губернатора области
						"За усердие"
1. Фамилия, имя, отчество
2. Должность, место работы
(точное наименование организации)
3. Численность работающих в организации
4. Дата рождения
(число, месяц, год)
5. Образование
(наименование учебного заведения, год окончания,
специальность в соответствии с дипломом)
6. Учёная степень, учёное звание
7. Какими наградами награжден(а) и даты награждений (государственные награды, награды органов исполнительной власти СССР и Российской Федерации, Губернатора области, государственных органов
области, органов местного самоуправления)
8. Домашний адрес
9. Общий стаж работы _____, в том числе: стаж работы в государственных органах Ярославской области и органах местного самоуправления в Ярославской области _______, стаж работы в данном коллективе _______.
10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

(должность руководителя)		(подпись)		(инициалы и фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.

СОГЛАСОВАНО
(должность руководителя органа местного самоуправления муниципального образования области)
(подпись)		(инициалы и фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.

СОГЛАСОВАНО
(должность руководителя органа исполнительной власти области)
(подпись)		(инициалы и фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.

СОГЛАСОВАНО
(заместитель Губернатора области, заместитель Председателя Правительства области)
(подпись)		(инициалы и фамилия)

М.П.

"____" ______________ ______ г.