Приложение 4. Акт обследования помещения

Приложение 4
к Постановлению
администрации МР "Ижемский"
от 25 марта 2020 г. N 207

АКТ
обследования помещения

N __________________________ ____________________________________________

                                    (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                          и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

       органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

        организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                          год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                 какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________ ____________________________

    (подпись)             (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_________________ ____________________________

    (подпись)             (ф.и.о.)

_________________ ____________________________

    (подпись)             (ф.и.о.)

_________________ ____________________________

    (подпись)             (ф.и.о.)

_________________ ____________________________

    (подпись)             (ф.и.о.)