Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов

Приложение N 3
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 1 апреля 2020 г. N 42-п

                                         Директору казенного учреждения

                                         Омской области "Центр занятости

                                         населения ______________________

                                         района/города Омска"

                                         ________________________________

                                           (инициалы, фамилия директора)

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                         представителя юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                                   должность)

                                 ЗАЯВКА

              на предоставление субсидии на возмещение затрат,

                  связанных с обеспечением трудовых прав

                         работающих инвалидов

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование, ИНН юридического лица/индивидуального

                         предпринимателя)

_________________________________________________________________________

           (юридический и фактический адрес, контактный телефон)

на   возмещение  затрат,   связанных   с   обеспечением   трудовых   прав

работающих инвалидов, включая*(1):

     1)  специальную  оценку  условий  труда на рабочем (-их) месте (-ах)

работающего (-их) инвалида (-ов), в сумме _______________________ рублей;

                                         (сумма цифрами и прописью)

     2)  оснащение (оборудование) рабочих (-его) мест (-а) для работающих

(-его) инвалидов (-а), в сумме __________________________________ рублей;

                                   (сумма цифрами и прописью)

     3)    обустройство    прилегающей    территории,    помещений    для

беспрепятственного  перемещения инвалидов, включая оборудование пандусов,

подъемников, в сумме ____________________________________________ рублей;

                               (сумма цифрами и прописью)

     4)  предоставление наставника работающему (-им) инвалиду (-ам) I или

II  группы  в процессе его адаптации на рабочем (-их) месте (-ах) в сумме

_________________________________________________________________ рублей.

                    (сумма цифрами и прописью)

     Общая  сумма  возмещения  затрат,  связанных с обеспечением трудовых

прав работающих инвалидов, составляет ___________________________ рублей,

                                      (сумма  цифрами  и  прописью)

     Средства  на  возмещение затрат прошу перечислить на расчетный счет

_________________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, банковские реквизиты для

_________________________________________________________________________

                      перечисления денежных средств)

     К  заявке  в  соответствии  с пунктами 12, 14 Порядка предоставления

субсидий  на  возмещение  затрат,  связанных с обеспечением трудовых прав

работающих  инвалидов,  утвержденного постановлением Правительства Омской

области  от  22  апреля  2015  года N 85-п (далее - Порядок), прилагаются

следующие документы:

1 )_____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

     Достоверность представленных документов (сведений) подтверждаю.

     С  условиями предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных

с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов, согласен.

     Документы  (копии  документов),  предусмотренные подпунктом 2 пункта

19, пунктом 23 Порядка, прошу направлять в форме (нужное указать):

/--\  электронного  документа,  подписанного  усиленной квалифицированной

|  |  электронной     подписью,     в     соответствии    с   федеральным

\--/  законодательством *(2)

/--\ документа  на  бумажном носителе  заказным  почтовым  отправлением с

|  | уведомлением о вручении по почтовому адресу: _______________________

\--/ ____________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _____________ __________________________

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)

"____" ____________ 20___ года

М.П.*(3)

     *(1) Нужное указать

     *(2) При наличии.

     *(3) При наличии.