Приложение 4. Алгоритм действий врача при проведении тромболитической терапии или внутрисосудистой реканализации ишемического инсульта

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 15.06.2017 N 623

Алгоритм
действий врача при проведении тромболитической терапии или внутрисосудистой реканализации ишемического инсульта

1. Пациент в приёмном отделении с предварительным диагнозом "ишемический инсульт" - потенциальный кандидат для проведения внутривенной тромболитической терапии (далее - ВТТ) и/или внутрисосудистой реканализация (далее - ВСР).

2. Дежурный врач-невролог, врач-анестезиолог палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии АРО (в случае поступления пациента в "терапевтическое окно" до 6 часов или при тяжелом состоянии), встречает пациента с ОНМК в приёмном отделении, транспортирует в кабинет компьютерной томографии, проводит оценку по шкале NIHSS и Глазго в течение 15 минут с момента поступления.

3. Проведение забора крови для экстренных лабораторных исследований в приёмном отделении с готовностью результатов обследований в течение 20 минут с момента забора (таблица 1).

4. Незамедлительное оповещение дежурным неврологом о наличии пациента с возможным проведением ВСР ответственного рентгенхирурга.

5. Выполнение полного объема экстренных инструментальных исследований (КТ головы, КТ-перфузия, КТ-ангиография с оценкой коллатералей) по назначению и в сопровождении дежурного невролога в течение 40 минут с момента поступления в приёмное отделение; время "дверь-игла" при ВТТ или ВСР - до 60 минут (таблица 2).

6. Установка кубитального катетера.

7. Введение болюса тромболитика (актилизе) в кабинете КТ согласно протокола процедуры тромболитической терапии (приложение 1).

8. Транспортировка пациента в рентгеноперационную в сопровождении дежурного анестезиолога АРО.

9. Проведение ВТТ.

10. При отсутствии эффекта от ВТТ или противопоказаниях к ВТТ - тотальная церебральная ангиография.

11. При наличии тромботической окклюзии - проведение консилиума в составе дежурного невролога, рентгенхирурга, анестезиолога-реаниматолога, радиолога для определения тактики лечения.

12. Оказание дежурным анестезиологом-реаниматологом анестезиологического пособия.

13. Ответственность за предоперационную подготовку пациента возлагается на дежурную бригаду отделения РХМДиЛ и отделения реанимации с подготовкой операционной и пациента к вмешательству не более 10 минут.

14. Осуществление рентгенхирургом основного этапа и завершение ВСР.

15. Транспортировка пациента в отделение реанимации после выполнения ВСР.

16. Нахождение пациентов после ТЛТ и/или ВСР под наблюдением в отделении АРО в течение 24 часов.

17. КТ-контроль головы через 24 часа после ТЛТ и/или ВСР, ранее 24 часов - по показаниям.

18. Перевод пациента после выполнения ТЛТ и/или ВСР из палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии АРО в ПИТ профильного отделения решением заведующего неврологическим отделением.

19. В случае развития госпитального инсульта - срочная консультация невролога и осуществление мероприятий по данному алгоритму.

Таблица 4

Параметры лабораторной диагностики

Категория параметров	Параметры
	плазма крови	моча
Обязательные экстренные (20 минут, выделены исследования обязательные перед проведением ВТТ / ВСР)	- клинический анализ с определением формулы крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы и лимфоциты и др.), СОЭ; коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновый индекс, MHO); - биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, КФК, К+, Na+, КЩС)	кетоновые тела (в случае комы)
Обязательные плановые (необходимо выполнить в течение первых суток госпитализации, при необходимости - в динамике)	- острофазовые реакции крови - (С-реактивный белок; щелочная фосфатаза, амилаза; липидограмма (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэффициент атерогенности); газовый состав крови, гематокрит, время свёртывания крови; факторы безопасности - реакция Вассермана, HbsAg, анти-НСУ, ВИЧ	общий анализ мочи
Рекомендуемые (могут быть выполнены в течение первых-третьих суток госпитализации)	расширенная коагулограмма (гомоцистеин, С-белок, S-белок, антитромбин III, функциональная активность тромбоцитов); антистрептолизин "О", посев крови ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, антифосфолипидные антитела, антитела к антинуклеарному фактору, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, LE-клетки антитела к возбудителям и ПЦР-диагностика инфекционных заболеваний (туберкулёз, вирус герпеса и др.)	нет

Таблица 5

Методы инструментальной диагностики

Категория метода	Метод диагностики	Кратность
Обязательные экстренные (40 минут, выделены обязательные методы)	КТ (обязательна при ВТТ и ВСР) КТ-перфузия (обязательна при ВТТ) СКТА (обязательна при ВСР)	- однократно - однократно - однократно, при наличии показаний -
Обязательные плановые (необходимо выполнить в течение первых суток госпитализации, при необходимости - в	КТ (обязательна при ВТТ и ВСР) ЭКГ рентгенография лёгких дуплексное сканирование сосудов шеи (первые 3 часа) ЭХО-кардиография	- через 24-36 ч, при наличии показаний - ранее - повторно - однократно - однократно - в режиме
Рекомендуемые (могут быть выполнены в течение первых-третьих суток госпитализации, выделены экстренные рекомендуемые при ВСР)	МРТ + МРА MP-перфузия + МРТ ДВИ или КТ-перфузия дигитальная субтракционная ангиография сосудов шеи и головы УЗИ крупных сосудов (аорта, артерии и вены конечностей) суточный мониторинг ЭКГ и АД УЗИ щитовидной железы, органов	- однократно при поступлении/ повторно при наличии показаний - однократно - однократно - однократно - однократно

ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (СИСТЕМНОГО ТРОМБОЛИЗИСА) ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ ПРЕПАРАТОМ АЛТЕПЛАЗЫ (АКТИЛИЗЕ)

Ф.И.О.: ___________________________________________________________

История болезни N ___________________

Дата и время поступления: Дата

2

0

1

время

:

1. Анализы крови: Нb - ___ г/л; Еr - ___ х10 ⁹/л; L - ___ х10 ⁹/л; Тr - ___ х10 ⁹/л; глюкоза _________ ммоль/л

Коагулограмма: АЧТВ - _____ сек.; MHO - __________

2. КТ головного мозга:    Дата

2

0

1

время

:

3. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS: ________ баллов

4. Вес больного: ______ кг

5. Установка кубитального периферического венозного катетера ____________

6. АД на обеих руках: ______ - справа; ______ - слева.

7. Оценка критериев включения/исключения

Критерии включения/исключения:

(Любой из ответов "Да" означает исключение пациента из процедуры тромболизиса)

1.	Возраст выходит за рамки - от 18 до 80 лет
2.	Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания
3.	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
4.	Клинические признаки САК, даже если нет данных за него при КТ/МРТ, а также состояние после САК.
5.	Значимое (более 3 баллов по шкале NIHS) клиническое улучшение перед началом ТЛТ
6.	Малый неврологический дефицит (NIHSS< 4 баллов), тяжёлый инсульт (NIHSS> 25 баллов)
7.	Судорожный припадок в дебюте инсульта
8.	Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ)
9.	Гиперчувствительность к любому компоненту препарата
10.	Сахарный диабет и любой инсульт в анамнезе
11.	Перенесённый инсульт или тяжёлая травма головы в течение последних 3 месяцев
12.	Количество тромбоцитов менее 100 000/мкл
13.	Систолическое АД > 185 мм рт. ст., или диастолическое АД > 105 мм рт. ст., или необходимо применение интенсивной терапии (в/в введение препаратов) для снижения АД до этих границ.
14.	Уровень глюкозы в крови < 2,8 ммоль/л или > 22,5 ммоль/л.
15.	Диагностированный геморрагический диатез
16.	Одновременный приём пероральных антикоагулянтов, например, варфарина и MHO (международное нормализованное отношение) > 1.3
17.	Кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 месяцев
18.	Заболевания ЦНС в анамнезе: новообразования, аневризма, состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности.
19.	Геморрагическая ретинопатия (в т.ч. при сахарном диабете), на которую могут указывать нарушения зрения или другие геморрагические заболевания глаз.
20.	Длительная или травматичная сердечно-лёгочная реанимация, роды в течение предыдущих 10 дней, недавно произведённая пункция несжимаемых кровеносных сосудов (например, подключичная и яремная вена).
21.	Бактериальный эндокардит; перикардит
22.	Острый панкреатит
23.	Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. Подтверждённые обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев, эрозии пищевода в анамнезе (документально подтверждённые).
24.	Аневризмы артерий, врождённые пороки развития артерий и вен
25.	Новообразования с повышенным риском кровотечения
26.	Тяжёлые заболевания печени, включая печёночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит
27.	Обширное хирургическое вмешательство или тяжёлая травма в течение последних 3 месяцев
28.	Подозрение на расслоение аорты
29.	Беременность
	Дополнительные противопоказания для временного периода 3-4,5 часа от начала заболевания
30.	Применение оральных антикоагулянтов вне зависимости от значения MHO
31.	Предшествующий инсульт в сочетании с сахарным диабетом или без такового

Перед процедурой тромболизиса убедиться в совпадении терапевтического окна:

	Дата и время инсульта: Дата					2	0	1		время			:
	Начало инфузии: Дата					2	0	1		время			:
	Конец инфузии: Дата					2	0	1		время			:

Заключение: Процедура тромболизиса показана / противопоказана (подчеркнуть)

При остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимально 90 МП) в виде в/в инфузии в течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. В случае, если вес больного превышает 55 кг, потребуется 2 флакона препарата. Каждый флакон с 50 мг препарата разводится 50 мл воды для инъекций (1 мл = 1 мг!!!). Первоначально следует в/в болюсно ввести рассчитанную 10% - дозу альтеплазы (рекомендуется развести на 20 мл 0,9%) раствора натрия хлорида). Затем в/в ввести 90%-дозу, рекомендуется с использованием инфузомата.

Расчёт суммарной дозы:

	0,9 мг	х		=
			Вес больного		Суммарная доза (мл)

Расчет 10% - дозы для первоначального болюсного введения:

		X	10%	=		мл
	Суммарная доза (мл)
	100%				10% доза

Расчет 90% - дозы для последующего 60-минутного введения:

	0,9 мг	х		=
	Суммарная доза (мл)		10% доза (мл)		90% доза (мл)

NIH Stroke Scale			0	15 мин	30 мин	45 мин	1 час	3 час	24 час (Исход)	КТ головного мозга
1 а. Уровень сознания		0, 1, 2, 3
1 Ь. Ответы на вопросы		0, 1, 2
1 с. Выполнение команд		0, 1, 2								В конце 1 суток (вписать дату)
2. Движения глазных яблок		0, 1, 2
3. Поля зрения		0, 1, 2
4. Парез лицевой мускулатуры		0, 1, 2, 3								На 5-7 день (вписать дату)
5. Движения руками	а - левая рука	0, 1, 2, 3, 4, 5
	b - правая рука	0, 1, 2, 3, 4, 5
6. Движения ногами	а - левая нога	0, 1, 2, 3, 4, 5
	b - правая нога	0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Атаксия в конечностях		0, 1, 2								В случае клинического ухудшения (вписать дату и время)
8. Чувствительность		0, 1, 2
9. Речевая функция		0, 1, 2, 3
10. Дизартрия		0, 1, 2, 3
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнорирование, агнозия)		0, 1, 2
Сумма баллов:

Анестезиолог-реаниматолог
	(Ф.И.О.)		(подпись)
Невролог
	(Ф.И.О.)		(подпись)
Заведующий отделением
	(Ф.И.О.)		(подпись)