Приложение 7. Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов групп риска и перенесших ОНМК

Приложение 7
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 15.06.2017 N 623

Алгоритм
диспансерного наблюдения пациентов групп риска и перенесших ОНМК

1. Раннее выявление основных факторов риска развития инсульта в ходе проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения; проведение индивидуального углублённого профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, лиц с заболеваниями органов кровообращения, стенозами БЦС, сахарным диабетом (согласно приложения 1), с оценкой 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE у всех пациентов с артериальной гипертонией, риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий.

2. Диспансерное наблюдение пациентов, перенёсших инсульт и ТИА (таблица 6).

3. Отбор и направление больных, перенёсших ОНМК на 2 и 3 этапы реабилитации.

4. Соблюдение преемственности на различных этапах наблюдения и лечения прикреплённого к участковым врачам и врачам общей практики населения, при наличии факторов риска ОНМК, либо перенесённого ОНМК, между участковыми терапевтами, врачами общей практики, неврологами, кардиологами, нейрохирургами, ангиохирургами, рентгенохирургами:

4.1. передача сведений о пациентах, перенёсших инсульт и ТИА из неврологического отделения заведующим терапевтических отделений КДП ежемесячно до 1 числа каждого последующего месяца;

4.2. в течение 6 месяцев осуществление диспансерного наблюдения неврологом всех пациентов, перенёсших инсульт и ТИА;

4.3. по окончании 6 месяцев диспансерного наблюдения неврологом пациентов, перенёсших инсульт и ТИА, постановка их на диспансерный учет у терапевта, согласно участка;

4.4. передача сведений о пациентах, перенёсших хирургическое лечение каротидных стенозов из неврологического отделения, XO1, кардиохирургического отделения заведующим терапевтических отделений КДП ежемесячно до 1 числа каждого последующего месяца;

4.5. диспансерное наблюдение и учет терапевтом всех пациентов, перенёсших хирургическое лечение каротидных стенозов согласно участка;

4.6. проведение УЗИ сосудов шеи, и консультация сосудистого хирурга с определением тактики ведения пациента через 12 месяцев после хирургического лечения стеноза;

4.7. передача сведений о пациентах с факторами риска развития инсульта из отделения профилактики, от ангиохирургов, неврологов, кардиологов заведующим терапевтическими отделениями КДП, согласно участка, по мере выявления.

5. Оценка эффективности диспансеризации пациентов, перенесших ТИА и ОНМК в течение календарного года с анализом дефектов диспансерного наблюдения на врачебных конференциях 1 раз в 6 месяцев.

6. Актуализация работы школ здоровья (работа школы для пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом в еженедельном режиме, с обязательным включением занятия по ОНМК).

7. Повышение информированности населения о факторах риска и симптомах инсульта, и алгоритме действий при возникновении подозрения на развитие инсульта (проведение акций "День борьбы с инсультом" 2 раза в год, приуроченных к Европейскому и Всемирному дню борьбы с инсультом, участие врачей неврологов в теле- и радиопередачах, выпуск печатной продукции).

Таблица 6

N п/п	Мероприятия	План диспансерного наблюдения
1	Сахарный диабет II типа Диспансерное наблюдение осуществляется терапевтом. Регулярность осмотров 1 раз в 1 -3 месяца. Осмотр эндокринолога 1 раз в год.	- HbAlc 1 раз в 3 месяца - Ан. крови общий 1 раз в год - Ан. мочи общий 1 раз в год - Микроальбуминурия 1 раз в год - Биохимический анализ крови - (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий). Расчёт СКФ не менее 1 раз в год. - ЭКГ 1 раз в год - ФЛГ 1 раз в год - УЗИ органов брюшной полости и почек 1 раз в год. - При проявлениях осложнений СД, появлении дополнительных факторов риска частота обследований по потребности. - С 40 лет обследование для исключения ИБС. - Консультация кардиолога 1 раз в год. - Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по показаниям - чаще - Консультация хирурга кабинета диабетической стопы 1 раз в год
2	Сахарный диабет I типа Диспансерное наблюдение осуществляется эндокринологом Регулярность осмотров 1 раз в 1 -3 месяца.	- HbAlc 1 раз в 3 месяца - Ан. крови общий 1 раз в год - Ан. мочи общий 1 раз в год - Микроальбуминурия 1 раз в год - Биохимический анализ крови - (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий). Расчёт СКФ не менее 1 раз в год. - ЭКГ 1 раз в год - ФЛГ 1 раз в год - УЗИ органов брюшной полости и почек 1 раз в год. При проявлениях осложнений СД, появлении дополнительных факторов риска частота обследований по потребности. - С 40 лет обследование для исключения ИБС. - Консультация кардиолога 1 раз в год. - Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по показаниям - чаще - Консультация хирурга кабинета диабетической стопы 1 раз в год
3	ОНМК, ТИА Диспансерное наблюдение осуществляется до 6 месяцев после инсульта и ТИА неврологом, далее терапевтом. Регулярность осмотров: в первые 6 мес. по показаниям, далее не реже 1 раза в 6 мес.	- ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды: при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям - АЛТ, ACT, КФК, креатинин через 1 месяц после начала приёма статинов, затем 1 раз в год - глюкоза крови натощак 1 раз в год - у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приёма статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови - лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год (при их применении) - Ан. крови общий-1 раз в год - ЭКГ 1 раз в 6 месяцев - Эхо-КГ по показаниям - амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую пароксизмальную аритмию. - ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза по показаниям. - Консультация кардиолога по показания
4	Каротидные стенозы Диспансерное наблюдение осуществляется терапевтом при стенозах от 40% до 70%, неврологом при стенозах свыше 70%. Регулярность осмотров: 1 раза в 6 мес.	- ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды: при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям - АЛТ, ACT, КФК, креатинин через 1 месяц после начала приёма статинов, затем 1 раз в год - глюкоза крови натощак 1 раз в год - у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приёма статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови - Ан. крови общий-1 раз в год - ЭКГ 1 раз в 6 месяцев - ультразвуковое исследование сонных артерий 1 раз в год. - Консультация ангиохирурга 1 раз в год.
5	Пациенты, перенесшие хирургическое лечение каротидных стенозов Диспансерное наблюдение - до 12 месяцев после перенесённой операции неврологом, далее терапевтом. Регулярность осмотров: 1 раз в квартал в первые 12 мес, далее не реже 1 раза в 6 месяцев.	- ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды: при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям - АЛТ, ACT, КФК, креатинин через 1 месяц после начала приёма статинов, затем 1 раз в год - глюкоза крови натощак 1 раз в год - Ан. крови общий-1 раз в год - ЭКГ 1 раз в год - ультразвуковое исследование сонных артерий 1 раз в год. - Консультация ангиохирурга (после перевода на диспансерный учёт терапевта) 1 раз в год. - Консультация невролога (после перевода на диспансерный учёт терапевта) 1 раз в год.
6	ИБС перенесшие ОИМ Диспансерное наблюдение осуществляется кардиологом - первые 3 месяца после ОИМ 2 раза в месяц, затем - ежемесячно в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 2 месяца в течение 6 месяцев. Затем участковым врачом-терапевтом, ВОП 2 раза в год, с консультацией врача кардиолога 2 раза в год. ИБС; пациенты, перенесшие операцию по реваскуляризации миокарда: перенесшие АКШ Диспансерное наблюдение осуществляется кардиологом первые 3 месяца после оперативного вмешательства 2 раза в месяц, затем - ежемесячно в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 2 месяца в течение 6 месяцев. Затем при отсутствии коронарной недостаточности участковым врачом-терапевтом, ВОП 1-2 раза в год, с консультацией врача кардиолога 2 раза в год. Осмотр кардиохирурга 1 раз в год, чаще по показаниям Другие специалисты - по показаниям. перенесшие ЧKB Диспансерное наблюдение осуществляется кардиологом 1 год по схеме, затем при отсутствии коронарной недостаточности участковым врачом-терапевтом, ВОП 2-4 раза в год, с консультацией врача кардиолога 2 раза в год. Кардиохирург - по показаниям. Другие специалисты - по показаниям.	- OAK, ОАМ, альфа-холестерин, холестерин ЛПНП и ЛПОНП, триглицериды, коагулограмма - 2 раза в год (при антикоагулянтной терапии ПТИ еженедельно в течение первого месяца, затем 1 раз в месяц). - Трансаминазы - по показаниям. - ЭКГ каждые 10-14 дней в течение 2 месяцев, затем ежемесячно в течение 3 месяцев, затем 1 раз в квартал, чаще - по показаниям. - Стресс-тест через 1 месяц после ОИМ, затем 1 раз в год - ЭхоКГ, ХМЭКГ 1 раз в год, - чаще - по показаниям, - ФГДС при антикоагулянтной терапии 1 раз в год - другие виды исследований - по показаниям. - OAK, ОАМ, альфа-холестерин, холестерин ЛПНП и ЛПОНП, триглицериды, коагулограмма - 2 раза в год (при антикоагулянтной терапии ПТИ еженедельно в течение первого месяца, затем 1 раз в месяц). - Трансаминазы - по показаниям. - ЭКГ - 1 раз в месяц первые 3 месяца после операции, затем 1 раз в квартал (чаще по показаниям). - Рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год. - ФГДС при антикоагулянтной терапии 1 раз в год. - Стресс-тест - через 3 месяца после операции АКШ, через 1 месяц после 4KB (по показаниям раньше), затем ежегодно. - Холтеровское мониторирование - 1 раз в год, чаще по показаниям. - ЭхоКТ - через 6 месяцев после операции АКШ, затем 1 раз в год (чаще по показаниям). - Коронароангиография, шунтография при признаках коронарной недостаточности, подтверждённой стресс-тестом. - Другие исследования (регистрация поздних потенциалов, компьютерная спирография к др.) - по показаниям.
7	ИБС стенокардия ФК I - II Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики 2 раза в год. Осмотр кардиолога не позднее месяца после установления диагноза ИБС, затем 1 -2 раза в год, другие специалисты - по показаниям. стенокардия ФК III - IV в трудоспособном возрасте Диспансерное наблюдение осуществляется кардиологом 4 раза в год. Участковым врачом-терапевтом, ВОП 2-4 раза в год, другие специалисты - по показаниям. Фибрилляция и (или) трепетание предсердий Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом-терапевтом, ВОП 1 -2 раза в год Осмотр кардиолога по показаниям	- OAK, ОАМ, БАК (электролиты, трансаминазы, липидный спектр) 1 - 2 раз в год, - ЭКГ 1 - 2 раза в год, чаще по показаниям - ЭхоКТ, ХМЭКГ 1 раз в год, чаще - по показаниям, другие виды исследований - по показаниям. - Стресс-тест при отсутствии противопоказаний не позднее 1 месяца при стенокардии ФК I - III, - КАГ при ФК II - ГУ" после положительного или сомнительного результата стресс-теста. - OAK, ОАМ, альфа-холестерин, холестерин ЛПНП и ЛПОНП, триглицериды, коагулограмма - 2 раза в год (при антикоагулянтной терапии ПТИ+ MHO еженедельно в течение первого месяца, затем 1 раз в месяц, чаще по показаниям). Трансаминазы - по показаниям. - ЭКГ - 1 раз в месяц первые 3 месяца после операции, затем 1 раз в квартал (чаще по показаниям). Рентгенография ОГК - 1 раз в год. - ФГДС при антикоагулянтной терапии 1 раз в год - Подбор программы ИВР через месяц после операции, в дальнейшем - по показаниям. - Холтеровское мониторирование - 1 раз в год, чаще по показаниям. - ЭХО КГ - 1 раз в год. - Другие исследования - по показаниям