Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к Административному регламенту отдела архитектуры
и градостроительной деятельности администрации городского округа
ЗАТО Фокино по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                                   В администрацию городского округа ЗАТО

                                   Фокино

                                   Заявитель: ___________________________

                                   (Ф.И.О.  заявителя    (если заявителем

                                   является   физическое    лицо); полное

                                   наименование юридического лица   (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                   Ф.И.О.    представителя    заявителя с

                                   указанием представляемого физического/

                                   юридического лица   в   соответствии с

                                   доверенностью    (в случае   обращения

                                   представителя заявителя))

                                   Реквизиты документа,   удостоверяющего

                                   личность _____________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                   кем выдан, когда выдан)

                                   адрес: _______________________________

                                   адрес фактического  проживания   (если

                                   заявителем является физическое  лицо),

                                   адрес    места     нахождения    (если

                                   заявителем является юридическое  лицо)

                                   телефон: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                              (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу: ______________________________________________________________

       (субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

____________________ от "_____" __________________ 20___ г. N____________

(наименование документа, N, дата выдачи)

Строительство (реконструкция) осуществлялись на основании _______________

_________________________________________________________________________

     Дополнительно информируем:

     1. Работы производились    подрядным   (хозяйственным)    способом в

соответствии с договором от "____" ______________ 20___ г. N ____________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     2. Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________

_________________________________________________________________________

    (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                       организации, его выдавшей)

от "____" ________________ 20___ г. N ___________________

на земельный участок с кадастровым номером ______________________________

Приложение:

______________________

______________________

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в Администрации

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: _______________________________

\--/

______________________  _____________________  __________________________

     (должность)              (подпись)               (Фамилия И.О.)

М.П.                   "__" ________ 20 ___