Приложение 1. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин Курчатовского района города Челябинска"

Приложение 1
к Положению
о Почетном гражданине
Курчатовского района
города Челябинска

                            Ходатайство

              о присвоении звания "Почетный гражданин

              Курчатовского района города Челябинска"

_____________________________________________________________________

              (наименование организации, учреждения)

ходатайствует  о  присвоении звания "Почетный гражданин Курчатовского

района города Челябинска" следующему гражданину:

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Должность, место работы, либо род деятельности ___________________

_____________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения _______________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _______________

_____________________________________________________________________

5. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ________________________

_____________________________________________________________________

6. Общий стаж работы _______ стаж работы в отрасли __________________

стаж работы в данном коллективе _____________________________________

7. Образование, специальность _______________________________________

8. Государственные награды __________________________________________

          (прилагаются копии документов, подтверждающих их получение)

9. Ученая степень ___________________________________________________

     (прилагаются копии документов, подтверждающих присвоение звания)

10. Номер СНИЛС _____________________________________________________

11. ИНН _____________________________________________________________

12. Банковские реквизиты для перечисления денежных средств: _________

_____________________________________________________________________

         (ИНН, р/с, наименование банка, БИК, кор. счет, КПП)

Краткая характеристика, содержащая сведения о личных заслугах, особом

вкладе,  способствовавшим  социально-экономическому   и   культурному

развитию, улучшению  жизни  населения   Курчатовского района, высоких

личных   показателях  в  профессиональной   деятельности,  получивших

широкую  известность  и   признание жителей   Курчатовского   района,

трудовом   или  героическом подвиге, прославившем Курчатовский район:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Руководитель (должность) подпись

М.П.