Приложение 2. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный гражданин Курчатовского района города Челябинска" и на обработку представленных персональных данных

Приложение 2
к Положению
о Почетном гражданине
Курчатовского района
города Челябинска

                             Согласие

           кандидата на его выдвижение к присвоению звания

     "Почетный гражданин Курчатовского района города Челябинска"

          и на обработку представленных персональных данных

г. Челябинск                           "____" _______________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу ___________________________________

_____________________________________________________________________

паспорт серия ______ N ________, выдан ________/____________________/

                                        (дата)      (кем выдан)

даю согласие на выдвижение, к присвоению звания  "Почетный  гражданин

Курчатовского  района  города  Челябинска",  а  также свободно, своей

волей и в своем интересе  даю  согласие  Администрации  Курчатовского

района города  Челябинска,  Совету  депутатов  Курчатовского  района,

Общественной   палате   Курчатовского   района   города   Челябинска,

зарегистрированным  по  адресу:  454138,  г. Челябинск, Комсомольский

проспект, д.  41,  на  обработку   (любое   действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),   совершаемых   с  использованием

средств   автоматизации   или   без  использования   таких  средств с

персональными    данными,   включая   сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование,  передачу  (распространение,  предоставление, доступ),

обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)   следующих

персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2)  прежние  фамилия,  имя,  отчество,  дата,  место  и  причина

изменения (в случае изменения);

     3) образование   (когда   и  какие  образовательные   учреждения

закончил, номера  дипломов, направление подготовки или  специальность

по диплому, квалификация по диплому);

     4)    послевузовское  профессиональное образование (наименование

образовательного  или  научного учреждения,  год  окончания),  ученая

степень,   ученое   звание   (когда   присвоены,   номера   дипломов,

аттестатов);

     5) выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая

военную   службу,  работу  по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный чин федеральной государственной гражданской службы и

(или)  гражданской  службы  субъекта  Российской  Федерации  и  (или)

муниципальной   службы,   дипломатический   ранг,  воинское  и  (или)

специальное звание, классный  чин  правоохранительной  службы  (кем и

когда присвоены);

     7) государственные  награды,  иные  награды и знаки отличия (кем

награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13) номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     14) наличие (отсутствие) судимости.

     Даю согласие на размещение на  официальном  сайте  Администрации

Курчатовского   района   города   Челябинска     в     информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" моего фото с указанием  фамилии,

имени,  отчества  (при  наличии),  перечня  заслуг  для  рассмотрения

вопроса присвоения  звания  "Почетный гражданин Курчатовского  района

города Челябинска".

     Вышеуказанные персональные  данные  предоставляю для обработки в

целях обеспечения   соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской Федерации  в  сфере  отношений,  связанных  с  присвоением

звания "Почетный гражданин Курчатовского района города Челябинска".

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие на обработку персональных данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия  до  момента  отзыва  мною  настоящего

согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

в любое время  на  основании  письменного  заявления  в  произвольной

форме;

     3) в случае отзыва согласия  на  обработку  персональных  данных

Челябинская  городская Дума вправе продолжить обработку  персональных

данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части 1 статьи 6,  части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)  персональные  данные   хранятся   в   Администрации   города

Челябинска в течение   срока   хранения  документов,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных:

                                          ___________________________

                                             (число, месяц, год)

                                          ___________________________

                                                  (подпись)