Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на снос зеленых насаждений для целей строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту отдела архитектуры
и градостроительной деятельности администрации
городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача, закрытие разрешения
на снос зеленых насаждений для целей строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                            В администрацию городского округа ЗАТО Фокино

                            Заявитель: __________________________________

                            _____________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя (если заявителем является

                               физическое лицо); полное наименование

                            юридического лица (если заявителем является

                              юридическое лицо), Ф.И.О. представителя

                                заявителя с указанием представляемого

                            физического/юридического лица в соответствии

                                с доверенностью (в случае обращения

                                      представителя заявителя))

                            Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (наименование документа, серия, номер, кем

                                         выдан, когда выдан)

                            адрес: ______________________________________

                            _____________________________________________

                                 адрес фактического проживания (если

                             заявителем является физическое лицо), адрес

                              места нахождения (если заявителем является

                                         юридическое лицо)

                            телефон: ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 на выдачу разрешения на снос зеленых насаждений для целей строительства,

           реконструкции объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

адрес земельного участка:

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

основания (причины):

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо (Ф.И.О. полностью, телефон)

Приложение*:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________ _____________ _______________________

     (должность)       (подпись)       (Фамилия И.О.)

"___" _____________ 20___.