Приложение N 3. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в ведении и (или) в собственности городского округа ЗАТО Фокино

Приложение N 3
к Административному регламенту Управления муниципальной
собственности городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельных участков, находящихся в ведении
и (или) в собственности городского округа ЗАТО Фокино"

                                              Главе городского округа

                                              ЗАТО Фокино

                                              ___________________________

                                                 (наименование органа,

                                                    предоставляющего

                                                   муниципальную услугу)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

 о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных

        участков, находящихся в ведении и (или) в собственности

                    городского округа ЗАТО Фокино

от _________________________________________________ (далее - заявитель).

  (полное наименование юридического лица или фамилия,

      имя, отчество (при наличии) физического лица)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

                    (место регистрации физического лица, почтовый адрес,

                            место нахождение - юридического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность     физического лица,

 государственный   регистрационный   номер   записи   о   государственной

 регистрации  в  едином  государственном  реестре  юридических    лиц или

      идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица)

     Прошу заключить соглашение об установлении сервитута     в отношении

земельного участка, расположенного по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью ___________________ кв. м, с кадастровым номером ______________.

     Категория земель __________________________________________________.

     Вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________.

     Право ограниченного   пользования    указанным    земельным участком

необходимо для обеспечения следующих нужд: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок действия сервитута ____________________________________________

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес     электронной почты _____________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

     Способ получения результата (МФЦ, по электронной почте, по почтовому

адресу) ______________________

     Приложение:*(1)

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

____________________________                        _____________________

          (подпись)                                        (дата)

     ______

     *(1) не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ