Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в собственности городского округа ЗАТО Фокино без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в собственности городского округа ЗАТО Фокино
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов"

                                       Главе городского округа

                                       ЗАТО Фокино

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (наименование органа,

                                          предоставляющего муниципальную

                                                      услугу)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

         находящихся в собственности городского округа ЗАТО Фокино

      без предоставления земельных участков и установления сервитутов

От ______________________________________________________________________

      (для гражданина - фамилия, имя, отчество(при наличии) заявителя;

            для юридического лица - наименование юридического лица)

Представитель заявителя: ________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего его полномочия: ____________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего его личность _______________________

                                                      (для гражданина)

ОГРН __________________________ ИНН _____________________________________

       (для юридического лица)        (для физических и юридических лиц)

Место жительства (место нахождения юридического лица) ___________________

Организационно-правовая форма и сведения  о государственной   регистрации

заявителя в Едином государственном реестре юридических    лиц - в случае,

если заявление подается юридическим лицом _______________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты,     номер   телефона   для связи

с заявителем или представителем заявителя _______________________________

Кадастровый номер     (в случае, если   планируется   использование всего

земельного участка или его части): ______________________________________

Местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Предполагаемый срок использования _______________________________________

Предполагаемая цель использования _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской

                                  Федерации)

Вид объекта

_________________________________________________________________________

Основания, подтверждающие отсутствие необходимости в получении разрешения

на строительство объектов: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (статья 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, статья 50

   Закона Приморского края от 29.06.2009 N 446-КЗ "О градостроительной

             деятельности на территории приморского края")

Информация о необходимости осуществления   рубок деревьев,   кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель из состава земель промышленности,   энергетики, транспорта, связи,

радиовещания,   телевидения,    информатики,    земель    для обеспечения

космической  деятельности, земель обороны,  безопасности   и земель иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпункт "З" пункта 3 постановления Правительства РФ от 27.11.2014

 N 1244 "Об утверждении Правил выдачи разрешения на использование земель

 или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной

                               собственности")

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

Приложение:*

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

__________________________                            ___________________

      (подпись)                                             (дата)

     ___________

     * не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ