Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 1
к Административному регламенту Управления муниципальной
собственности городского округа ЗАТО Фокино по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков, находящихся в ведении
или в собственности городского округа ЗАТО Фокино"

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование1

от _________________________________________________ (далее - заявитель).

    (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      физического лица)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

                          (место регистрации физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер СНИЛС: ___________________

     Номер свидетельства участника Государственной программы по  оказанию

содействия    добровольному    переселению    в   Российскую    Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом

_________________________________________________________________________

     Если участок образован:

     Прошу предоставить в безвозмездное   пользование земельный  участок,

расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью ______________ кв. м, с кадастровым номером ___________________.

     Если участок предстоит образовать:

     Прошу предоставить в безвозмездное  пользование   земельный участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью __________________________ кв. м.

     Способ получения информации о принятом решении:

 /-\

 | | лично.

 \-/

 /-\

 | | по почтовому адресу.

 \-/

 /-\

 | | по адресу электронной почты.

 \-/

 /-\

 | | с использованием информационной системы.

 \-/

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_____________________                                    ________________

     (подпись)                                               (дата)

     _________

     1  Если  с  заявление  обратилось  больше  одного  заявителя: в этом

случае  в  заявлении  указываются  фамилия, имя и (при наличии) отчество,

место  жительства  каждого  заявителя,  страховые  номера  индивидуальных

лицевых  счетов  всех  заявителей  в  системе  обязательного  пенсионного

страхования  и  прилагаются  копии  документов,  удостоверяющих  личность

каждого заявителя

     2 не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ