Приложение 2. Акт оказанных дополнительных социальных услуг

Приложение 2
к приказу
департамента по труду и
социальной защите населения
Костромской области
от "1" апреля 2020 г. N 243

ФОРМА

                                  АКТ

                оказанных дополнительных социальных услуг

г. _________________                        "___" _______________ 20__ г.

     ______________________________________________________________

       (полное наименование организации социального обслуживания)

в лице _________________________________________________________________,

         (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

                           социального обслуживания)

действующего на основании _______________________________________________

                            (основание правомочия: устав, доверенность,

                              другое, реквизиты указанного документа)

с одной стороны, именуемый а дальнейшем "Исполнитель", и ________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. (при наличии) гражданина - получателя дополнительных

                           социальных услуг)

с   другой   стороны,   именуемый  в  дальнейшем  "Заказчик",   документ,

удостоверяющий личность Заказчика _______________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа удостоверяющего личность и его реквизиты)

проживающий но адресу: _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составили  настоящий  акт  о  том,  что Заказчику предоставлены следующие

дополнительные социальные услуги:

N п/п	Наименование предоставленной дополнительной социальной услуги	Дата предоставления	Количество предоставленных дополнительных социальных услуг
1	2	3	4

     Вышеперечисленные  дополнительные  социальные  услуга  предоставлены

в полном объеме.

Лицо, уполномоченное на подписание           Получатель дополнительных

  акта от организации социального                 социальных услуг

           обслуживания

__________________________________        _______________________________

__________________________________        _______________________________

    (подпись) (должность, ФИО              (подпись) (ФИО (при наличии))

          (при наличии))