Приложение N1. Форма отчетности для предоставления информации в ФМБА России

N п.п.

Общая информация о лице

Краткое наименование Территориального органа (Например: МРУ N...)

Ф.И.О. (полностью)

Пол
(м,ж)

Дата
рождения

Гражданство
(при отсутствии указать "лицо без гражданства")

Адрес фактического места жительства, нахождения

Регистрация по месту жительства

СНИЛС (при наличии)

Полис ОМС (при наличии) или договор страхования жизни (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность
(пример: паспорт 0000 999999)

Личный мобильный абонентский номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

01

Информация об обследовании пациента на наличие возбудителей инфекционных заболеваний

Сведения о мед организации, осуществлявшей исследование

Дата госпитализации пациента

дата исследования на наличие возбудителей инфекционных заболеваний

Сведение о медицинской организации в которой проводилось лабораторное исследование

Диагностический материал, который использовался для исследований
(пример: мазок из носа_)

Результат исследования на наличие нового вируса COVID-19

Результаты исследования на наличие иных инфекционных заболеваний

Этиология пневмонии
(указывается возбудитель)

Наименование организации

Адрес юридического лица

Сведения о форме собственности (государственная, муниципальная,частная), типе мед. Организации, ведомственной принадлежности, виде деятельности

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22